prof. dr hab. Stanisław Dąbrowiecki, dr Andrzej Opertowski

Lecznica Iatros

03-599 Warszawa-Targówek
ul. Wojskowa 13A

Jakie znieczulenie podczas operacji? Miejscowe, przewodowe (podpajęczynówkowe) lub ogólne

Przepuklina pachwiny może być operowana w dowolnym znieczuleniu - miejscowym, połowy ciała (wstrzyknięcie znieczulenia do kręgosłupa - znieczulenie podpajęczynówkowym lub nadoponowym) oraz w znieczuleniu ogólnym (w całkowitym uśpieniu).

zniecz-miejsc Dla przepuklin pachwinowych pierwotnych (dotychczas nieoperowanych) zalecane jest znieczulenie miejscowe. Dokonuje jego chirurg w czasie operacji. Ostrzykuje lekiem ze strzykawki operowane pole. W trakcie, jak posuwa się w głąb powłok ciała, podaje lek znieczulający do kolejnych warstw. Zaletą tego znieczulenia jest działanie na wybrany region ciała, mały wpływ na cały organizm i możliwość tzw. szybkiego pooperacyjnego uruchomienia. W praktyce oznacza to, że po operacji można samodzielnie wstać ze stołu operacyjnego i... zostać zawiezionym do domu. Wykorzystuje się trwające jeszcze 2-4 godziny po operacji działanie środków miejscowoznieczulających. Z mojego doświadczenia wynika, że operowani w tym czasie zupełnie wygodnie mogą trafić do domu, nawet gdy wymaga to kilkugodzinnej podróży samochodem (trasa 100-300 km).

Znieczulenie miejscowe można zastosować do niewielkich nawrotowych przepuklin pachwinowych. Są to przepukliny, które pojawiły się ponownie pomimo przebycia operacji. Zwykle nawrót następuje w ciągu 1- 3 lat, ale zdarzają się nawroty bezpośrednio po zabiegu - jeszcze na oddziale. Jest to oczywiście rzadkość - ale skrajnie rozczarowywująca. Gdy te niepowodzenie zostanie uchwycone wcześnie - gdy przepuklina jest niewielka - powtórna operacja nie musi być wielkim zabiegiem.

Duże przepukliny pachwinowe, trwające wiele lat, czasami schodzące do moszny (przepuklina mosznowa), większe przepukliny nawrotowe wymagają zwykle większego preparowania tkanek. Zabieg taki trwa dłużej i zwykle nie udaje się go przeprowadzić w tzw. "atraumatyczny" (małoourazowy) sposób. Wskazane wówczas jest znieczulenie przewodowe "do kręgosłupa", zwykle znieczulenie podpajęczynówkowe.

nadoponowe Powoduje ono wyłączenie czucia w podbrzuszu i kończynach dolnych; nie czuje się nóg i nie można nimi poruszać. Trwa to kilka godzin po operacji. Po znieczuleniu podpajęczynókowym zalecenie leżenia przez następne kilka - kilkanaście godzin z obawy przed zespołem "popunkcyjnym" (bóle głowy, zawroty). Po operacji wymagane jest więc pozostaniena ten czas w szpitalu. Powrót do domu jest możliwy wieczorem w dniu operacji lub następnego dnia. (podobnie jest po operacji w znieczuleniu ogólnym). Gdy operacja jest przeprowadzona rano to obserwacja powinna trwać co najmniej do godzin popołudniowych.

nadoponowe2

Z mojego doświadczenia wynika, że dobrze jest po operacji jak najszybciej wrócić do domu. Z powyższego opisu wynika, że jest to szczególnie możliwe po operacji w znieczuleniu miejscowym. Pierwsza doba pooperacyjna (a więc w następnym dniu po operacji) jest w gruncie rzeczy najmniej przyjemna. Operowani z reguły czują się gorzej niż zaraz - w kilka godzin po operacji. Mogą pojawić się bóle, osłabienie, zawroty głowy. Oczywiście na te dolegliwości podaje się leki, ale jest to dużo lepiej tolerowane w domu. Samopoczucie w kolejnych dniach jest z reguły dużo lepsze.

U chorych szczególnie wrażliwych można zastosować znieczulenie ogólne. Można je wykorzystać np. gdy nie udaje się wykonać znieczulenia "do kręgosłupa" (np przy zmianach zwyrodnieniowych kręgów). Znieczulenie ogólne polega na całkowitym uśpieniu chorego, który otrzymuje leki nasenne, przeciwbólowe i zwiotczające mięśnie. Przestają wówczas działać mięśnie oddechowe. Aby nie dopuścić do uduszenia się należy wprowadzić rurkę do tchawicy (intubacja chorego) oraz przez nią wentylować płuca.

Wadą znieczulenia ogólnego jest.. jego zakończenie. Po usunięciu rurki intubacyjnej zwykle występują gwałtowne odruchy. Chory odkrztusza wydzielnę z tchawicy i gardła, nawet do tego jest zachęcany przez anestezjologa. Powoduje to naprężanie brzucha i miejsc świeżo zszytych. Jest to niebezpieczny moment - może wówczas dojść do rozerwania zeszytego miejsca. Stosuje się nawet termin "nawrót (przepukliny) anestezjologiczny". Niebezpieczeństwo takiego nie powodzenia po wszczepieniu siatki jest niewielkie, ale...

No więć - czy operacja boli? .... w trakcie prawidłowego znieczulenia NIE boli

Przed operacją w znieczuleniu miejscowym i "do kręgosłupa" chory dostaje lek premedykujący - przygotowujący. Działa on relaksująco (zmniejsza napięcie nerwowe) oraz lekko nasennie. Bywa, że po premedykacji chory w czasie zabiegu miło chrapie, co wszystkich upewnia, że operacja jest w warunkach komfortowych. Najczęściej używany lek Dormicum powoduje również niepamięć wsteczną, tak że operowani nie pamiętają zwykle samej operacji i wszystkich odczuć z nią związanych. Znieczulenie miejscowe nie wyłącza jednak wszystkich odczuć. Można czuć pociąganie własnego ciała, dotyk w okolicy operowanej ale nie ból. Dla wielu chorych zaskoczeniem jest jak szybko działa miejscowe znieczulenie i jak jest ono skuteczne. Przy znieczuleniu "do kręgosłupa" chory praktycznie nic nie czuje - dolna połowa ciała w zakresie czucia "nie istnieje".

Metody operacyjne przepuklin - czyli jak TO zrobimy?

Jest kilka metod operacji przepukliny pachwinowej.
O wyborze decyduje pacjent - chirurg jedynie doradza. W liczącej ponad 100 lat nowoczesnej chirurgii przepuklin wykorzystywano ponad 200 metod operacji przepukliny pachwinowej. Prawie wszystkie z tych metod nie "wytrzymały próby czasu" i zostały zarzucone. Zostało jednak co najmniej kilka dobrych sposobów operacyjnych. Współcześnie, powszechnie na całym ("zachodnim") świecie przepuklinę powinno się operować metodą beznapięciową (w uproszczeniu: zszywane tkanki nie są "na siłę" zbliżane do siebie).
Takie postępowanie w porównaniu z klasycznymi metodami napięciowymi (Bassiniego, Girarda) powoduje mniejszy ból pooperacyjny i lepsze wyniki po długim czasie od operacji (tzw. wyniki "odległe").

Bassini

Współcześnie do operacji przepukliny stosuje się materiały syntetyczne (tzw. siatki). Tylko dzięki temu można "beznapięciowo" zamknąć wrota przepuklinowe i wzmocnić całą pachwinę. Nadających się do wykorzystania materiałów syntetycznych jest co najmniej kilka. Ich liczba rośnie z miesiąca na miesiąc, gdyż wiele firm wprowadza nowe produkty i ma w ofercie całą gamę siatek. Materiały syntetyczne różnią się budową i właściwościami. Każdy z produktów jest reklamowany, jako ten który pozwala na osiągnięcie lepszych wyników operacyjnych. Niezależne badania wykonywane z wykorzystaniem tych materiałów nie zawsze potwierdzają te rewelacje, w części przypadków udało się jednak potwierdzić pewne zalety.

Jak wykonuje się operację przepukliny pachwinowej?

Na początku, po otwarciu kanału pachwinowego - wypreparowuje się worek przepuklinowy i odprowadza jego zawartości do jamy brzusznej. Postępowanie takie jest jednakowe przy każdej z metod operacyjnych. Różnice między metodami operacyjnymi polegają na metodzie zasłonięcia wrót przepuklinowych oraz okolicznych tkanek (zwykle całej tylnej ściany kanału pachwinowego).

Tak, jak jest to w innych okolicznościach, gdy jest dziura (np. w ścianie) można ją zamknąć z przodu, z tyłu, wypełnić ją czymś lub też stosować metody połączone (np. wypełnienie dziury plus coś od przodu). Nie inaczej jest w chirurgii; załatać wrota przepuklinowe można w następującymi sposóbami.

siatka1 1. wzmocnienie od przodu - płaska siatka (zaznaczona na rysunku czarną kreską "przyszytą" dwoma szwami na końcach) wprowadzona jest na tylną ścianę kanału pachwinowego

siatka +korek

2. siatka od przodu i korek do kanału przepuklinowego

PHS

3. dwie siatki - od przodu i tyłu, połączone korkiem w kanale przepuklinowym

siatka od tyłu

4. siatka od tyłu ( z wnętrza jamy brzusznej) zasłania przednią ścianę brzucha, w tym wejścia do otworów które są lub mogą się stać wrotami przepukli-nowymi.

Gdy siatka jest układana od wnętrza brzucha jest to sytuacja, którą można porównać do zamknięcia wanny korkiem od środka. Im większe są siły, które prą do powstania przepukliny - tym silniejsze jest przyciśnięcie siatki do potencjalnych wrót przepuklinowych (obowiązuje tutaj zasada działania sił opisana przez Pascala).

Film z YouTube pokazujący schematycznie przebieg operacji przepukliny pachwinowej (niestety komentarz angielski). prezentowany material jest duzym uproszczeniem i nie unika błędów - ale tak dobrze jest zrobiony, że warto obejrzeć

Więcej podobnych materiałów na amerykańskich stronach edukacyjnych dla chorych

Gdzie TO zrobimy?

03-599 Warszawa-Targówek, ul. Wojskowa 13A

Lecznica IATROS mieści sie w nowym, przestronnym, dostosowanym dla niepełnosprawnych budynku. Dojazd jest nieco skomplikowany, ale otoczenie rekompensuje niedogodności. Jest zielono i zacisznie. Można spokojnie porozmawiać o chorobie i jej leczeniu. W tym samym miejscu wykonywane są również operacje przepuklin. Przed lecznicą mieści się obszerny parking dla pacjentów i ich gości.

Kilka zdjęć z Lecznicy

Przebieg pooperacyjny

Powrót do formy po operacji - czyli przebieg rekonwalescencji... powinien być kilkudniowy

Wczesny okres - pierwsze dwa dni opisałem powyżej. Zawsze jednak mam kłopot z podaniem dokładnego terminu powrotu pełnej funkcji organizmu po operacji przepukliny pachwiny. Kiedy można planować powrót do pracy? Operacje z siatką (bo tak wszystkich powyżej 25 roku operuję) cieszą się powodzeniem na całym świecie również z tego powodu, że możliwy jest szybki powrót do pełnej aktywności fizycznej. Te czasy, kiedy po operacji przepukliny tygodniami dochodziło się do formy - bezpowrotnie minęły. Z drugiej strony bardzo dużo zależy od samego chorego, od jego nastawienia do operacji, zaufania lekarzowi, motywacji do powrotu do pracy. Wizytując klinikę Rutkowa w USA, niedaleko N. Yorku rozmawiałem ze starszym panem, który dzień po operacji przepukliny brał udział w konkursie tańca - nie jako widz ale... jako aktywny uczestnik. To daje wyobrażenie na temat najkrótszego czasu rekonwalescencji !! Sam Rutkow zabrania chorym prowadzenia auta w dniu operacji. Następnego dnia mogą to robić, ograniczenie podnoszenia ciężarów jest powyżej 3-4 kg. Powrót do aktywności jest na pewno dość indywidualny, ale jeżeli operowany ma poczucie, że jest w -stanie coś robić - chodzić, biegać, jeździć na rowerze, podjąć współżycie płciowe, potańczyć - to powinien to robić. Nie ma zagrożenia, że poprzez zbyt wczesne podjęcia aktywności fizycznej coś się "zepsuje" czy "pogorszy". Z ekstremalnymi wysiłkami trzeba jednak poczekać kilka dobrych tygodni. Najbardziej niebezpieczne są wysiłki, w trakcie których napinane są powłoki brzuszne (tłocznia brzuszna). Na pewno niebezpieczne byłoby np. podnoszenie ciężarów. Pełne zagojenie przeciętych tkanek i odtworzenie ich wytrzymałości mechanicznej trwa ok. 3 miesięcy.

Jak postępować z raną operacyjną?

Nie ma żadnej potrzeby stosowania po operacji pasów przepuklinowych. Opatrunek na ranie wystarczy utrzymać 2-3 dni. Potem można go samodzielnie usunąć. Rana wymaga jednak ochrony przed bezpośrednim zabrudzeniem czy urazem (pociąganie, szarpanie). W 2.. 3 dobie można bez obawy brać prysznic czy kąpiel, jednak zwracając uwagę aby z samą raną obchodzić się delikatnie. Po kąpieli wystarczy delikatnie przesuszyć. Osoby nie mogące się obyć bez codziennej kąpieli powinny zadbać, aby po operacji mieć założony na ranę półprzepuszczalny opatrunek syntetyczny. Jest on przejrzysty, można zobaczyć jak rana się goi, skóra w tym miejscu swobodnie oddycha (woda paruje) a jednocześnie jest w pełni zabezpieczona przez pobrudzeniem czy zamoczeniem. Można ten opatrunek przez kilka dnia.

Szwy skórne

szew srod Szyjąc ranę operacyjna po przepuklinie pachwinowej lub niewielkiej brzusznej stosuję zwykle wchłanialny szew śródskórny, które po kilkunastu dniach samoistnie się rozpuszcza. Taki szew schowany jest we wnętrzu rany i nie jest widoczny. Nie usuwa się go - nie traci się czasu na powtórne wizyty w gabinecie lekarskim i nie ma dodatkowego bólu. Na powierzchni tak zeszytej rany są małe plastry (widać je na dolnym rysunku). Zbliżają one brzegi rany i poprawiają efekt kosmetyczny. Plastry te po kilku dniach można po prostu odlepić i usunąć.

szwy pojedy W wyjątkowch przypadkach zakładane są niewchłanialne szwy zewnętrzne na ranę. Powinny być usunięte ze skóry po 5-7 dniach. Najlepiej, aby to zrobił lekarz lub doświadczona pielęgniarka. Gdy przy zdjęciu szwów rozsuną się brzegi rany skórnej - lepiej zabezpieczyć to ponownie na 1-2 dni opatrunkiem. Zdjęcie szwów można wykonać w poradni chirurgicznej, w prywatnym gabinecie lekarskim czy w pokoju opatrunkowym. Nie będzie również wielkim ryzykiem usunięcie szwów w domu chorego. Ranę przed usunięciem szwów trzeba zdezynfekować a narzędzia używane powinny być jałowe. Zabieg ten powinien być zupełnie bezbolesny. Ponownie - pełne zagojenie rany skórnej trwa kilka tygodni. Nie należy się spieszyć z oceną wyglądu blizny. Jednoczesne odkładanie w ranie kolagenu i jego usuwanie (modelowanie rany) trwa przez cały rok.

Czy jest gwarancja, że przepuklina nie nawróci?

Oczywiście 100% gwarancji nie ma. W najlepszych ośrodkach na świecie, gdzie operuje się dziennie kilku-kilkunastu chorych, odsetek nawrotów wynosi maksymalnie kilka procent (do 2-3%). Lekarze, którzy podają, że nie mają nawrotów u operowanych przez siebie chorych nie mówią całej prawdy. Podstawą oceny jest to, czy wszyscy operowani są kontrolowani i jak długo w czasie trwa ta kontrola. Jeżeli bada się jedynie co 3 operowanego i nadzór trwa przez 1 miesiąc po operacji - faktycznie w tej grupie może nie być nawrotów. Inną sprawą jest, że chory nie zadowolony w wyniku operacji (nawrotu) szuka pomocy u innego lekarza. Dla pełnej oceny wyników leczenia pożądanym standardem jest kontrola całej 100% grupy operowanych chorych i nadzór nad nimi przez co najmniej 1-2 lata. Wykonanie takich badań jest zwykle żmudne, drogie i rzadko wykonalne.

Co jeszcze może dokuczać po operacji?

Poza nawrotami mogą dokuczać przewlekłe dolegliwości bólowe w pachwinie. Niekiedy są one dokuczliwe, o wiele częściej odczuwane jako parestezje - trudno dające się opisać wrażenia ("mrówki", pieczenia, uczucie ciała martwego, itd.). Dotychczas nie wyjaśniono, co jest tego przyczyną. Jest grupa chorych (na szczęście dość nieliczna), u której pomimo prawidłowego wykonania operacji - ciągle lub okresowo w pachwinie pobolewa. Typowe są takie sensacje przy zmianie pogody. Ponownie, odczuwanie takich dolegliwości zależy bardziej od strony psychicznej. Osoby nadwrażliwe, skoncentrowane na sobie, "wsłuchujące się" we własne ciało - będą takie dolegliwości częściej odczuwały. Nawet, gdy pobolewania wystąpią - podchodzić trzeba z optymizmem. W miarę upływu czasu znacznie one łagodnieją, często zupełnie ustępują. Powikłanie to występuje u kilku procent operowanych chorych.

Czy wymagane są pooperacyjne badania kontrolne?

Lekarz zwykle dokonuje kontroli przy usuwaniu szwów skórnych. Badanie samej pachwiny - poprzez wprowadzanie palca do kanału pachwinowego jest oczywiście wtedy niemożliwe - byłoby skrajnie bolesne. Późniejsze badania zależą od życzenia chorego. To sam chory powinien zbadać sobie czasami pachwinę. Szczególnie niepokojące jest ponowne uwypuklanie się guza w pachwinie. Zaraz po operacji może być obrzęk tkanek, ale z czasem powinien się on zmniejszać. Na pewno zmiana w pachwinie nie powinna się powiększać przy uruchamianiu tzw. tłoczni brzusznej - to jest napinaniu powłok przy zamkniętej głośni (jak przy parciu na...). Wokół siatki czasami powstaje reakcja tkankowa - i w tym miejscu będzie nad więzadłem pachwinowym wyraźnie twardziej. Ale ten opór nie powinien się zmieniać przy wzdęciu brzucha czy parciu. Gdy są wątpliwości wymagane jest badanie chirurgiczne. Chirurg musi zebrać dokładny wywiad (zapytać o wszelkie okoliczności zmian) i zbadać - też wprowadzając palec do kanału pachwinowego. Tylko pomocniczą wartość ma w tym przypadku badanie USG czy tomografia komputerowa. Zwykłe badanie RTG niewiele lub nic nie wniesie do rozpoznania. Gdy nic w pachwinie się nie dzieje, nie jest to miejsce bolesne, nie wyczuwa się nic niepokojącego - kontrola nie jest potrzebna.

Powyższe uwagi są z natury rzeczy dużym uproszczeniem całego zagadnienia. Odpowiedziałem na typowe pytania, które zadają mi moi pacjenci. Odpowiedzi dotyczą głównie przepuklin pachwiny.

Przepukliny brzuszne

Poza niewielkimi przepuklinami kresy białej (powyżej pępka w linii środkowej ciała) wymagają znieczulenia ogólnego. Postępowanie pooperacyjne w tych przypadkach jest podobne, jak w każdej operacji brzusznej. Przebieg pooperacyjny zależy głównie od tego, jak duża jest przepuklina i jaki jest ogólny stan chorego. W skrajnie lekkim przypadku chory może udać się do domu po kilku godzinach. Stosują się do niego wtedy zalecenia, jak przy przepuklinach pachwiny. Z drugiej strony, w sytuacjach najcięższych - przed operacją wymagany jest pobyt sanatoryjny (często połączony z redukcją wagi ciała), uprawnianie mięśni oddechowych i ogólnoustrojowe, 2 tygodniowe ćwiczenia rehabilitacyjne z pobytem w Klinice, duża i ciężka operacja z pobytem pooperacyjnym na Intensywnej Terapii. Leczenie może być trudne i ryzykowne, a niewiele - jeśli w ogóle - ośrodków w Polsce będzie chciało się go podjąć. Wielu lekarzy w tych przypadkach mówi jedynie o zagrożeniu życia i zaleca noszenie pasa przepuklinowego.

Operacje laparoskopowe przepuklin brzusznych. Więcej na temat przepuklin brzusznych na tej stronie

Najnowsze osiagięcie w zaopatrywaniu przepuklin powłoki brzusznej ciała. Tutaj dokładana prezentacja tej metody. Film jest długi, komentarz po angielsku - ale warty zobaczenia.